Заведующей

МБОУ «ЖСОШ»

Интернат

Н.С. Корякиной

От ___________________

______________________

 

РАСПИСКА

 

Я,____________________________________________________________

            (Ф.И.О. родителя, ответственного лица)

Забираю воспитанника__________________________________________

(фамилия, имя воспитанника)

______________________________________________________________

 

На период с «_______» по «_______» 20__ г. под свою ответственность.

 

Домашний адрес_______________________________________________

 

Домашний телефон____________________________________________

 

Сотовый телефон______________________________________________

 

 

 

Дата ________________

 

Время_______________

 

Подпись родителя_____________

 

 

 

 

 

Заведующей

МБОУ «Ж СОШ»

Интернат

Н.С. Корякиной

От ___________________

______________________

 

РАСПИСКА

 

Я,____________________________________________________________

            (Ф.И.О. родителя, ответственного лица)

Забираю воспитанника__________________________________________

                                               (фамилия, имя воспитанника)

______________________________________________________________

 

На период с «_______» по «_______» 20__ г. под свою ответственность.

 

Домашний адрес_______________________________________________

 

Домашний телефон____________________________________________

 

Сотовый телефон______________________________________________

 

 

 

Дата ________________

 

Время_______________

 

Подпись родителя_________