Заведующей

МБОУ «Жиганская СОШ»

Интернат

Корякиной Н.С.

От ___________________

______________________

 

РАСПИСКА

 

Я,____________________________________________________________

            (Ф.И.О. родителя, ответственного лица)

Забираю воспитанника_________________________________________________

(фамилия, имя воспитанника)

______________________________________________________________

 

На период с «_______» 20___ г. по «_______» 20____ г. под свою

ответственность во время каникулярных дней.

 

Домашний адрес_______________________________________________

 

Домашний телефон____________________________________________

 

Сотовый телефон______________________________________________

 

 

 

Дата ________________

 

Время_______________

 

Подпись родителя____________

 

 

 

 

Заведующей

МБОУ «Жиганская СОШ»

Интернат

Корякиной Н.С.

От ___________________

______________________

 

РАСПИСКА

 

Я,____________________________________________________________

            (Ф.И.О. родителя, ответственного лица)

Забираю воспитанника_________________________________________________

                                               (фамилия, имя воспитанника)

______________________________________________________________

 

На период с «_______» 20____ г. по «_______» 20___ г. под свою ответственность во время каникулярных дней.

 

Домашний адрес_______________________________________________

 

Домашний телефон____________________________________________

 

Сотовый телефон______________________________________________

 

 

 

Дата ________________

 

Время_______________

 

Подпись  родителя_________